Форма Н1



Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ

Председатель N–ского городского суда Кузнецова О. К.

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

17

декабря

200

5

г.


Печать

АКТ №

1

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая 15 декабря 2005 г. в 11 час 15 мин

 

Количество полных часов от начала рабочего дня — 2 часа.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Nский городской суд. 183596 г. Nск, ул. Ленина, д. 15.

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения архив Nского суда

 

 

3. Организация, направившая работника нет

 

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

 

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: судья Васильев И. Г. – заместитель председателя N-ского городского суда;

Члены комиссии: Зайцева И. В. – Начальник отдела делопроизводства

Ножкин Р. О. – администратор N-ского городского суда

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Степанова Елена Витальевна

 

пол (мужской, женский) женский

 

дата рождения 13 августа 1979 года

 

профессиональный статус наемный работник

 

профессия (должность) архивариус

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7 лет 8 месяцев

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 7 лет 8 месяцев   

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 10 апреля 1998 года

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

11 апреля 1998 года

(число, месяц, год)

Стажировка:

с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай:

с “

 

 

200

 

г. по “

 

 

200

 

г.

не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

Несчастный случай произошел в архиве N-ского суда.

Длина архива – 15,9 м, ширина – 7,2 м.

В архиве имеются стеллажи высотой 2,5 м. со стоящими на них коробками.

Освещение рабочей зоны – искусственное, от электрических ламп.

Вентиляция рабочей зоны – осуществляется кондиционером.

Основные вредные и опасные производственные факторы: отсутствуют

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю Стремянка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

15 декабря 2005 года Степанова Елена Витальевна находилась на своем рабочем месте в архиве N-ского городского суда. В 11 час 10 мин по заданию председателя суда Кузнецовой Ольги Константиновны было поручено задание выдать дело из архива, которое находилось в ящике на верхней полке стеллажа, для чего Степановой пришлось воспользоваться стремянкой. В 11 часов 15 минут спускаясь со стремянки Степанова Е. В. оступилась, в результате чего получила сильный ушиб коленной чашечки о ступеньку стремянки.

 

 

В ходе расследования было установлено, что причиной несчастного случая стало несовершенство технологического процесса.

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

 

 

8.1. Вид происшествия несчастный случай по неосторожности

 

 

 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

 

Согласно медицинскому заключению № 133з от 15.12.2005 года, выданном МУЗ «Городская больница № 2 г.Ncк» Степановой Е. В. был установлен диагноз «Ушиб коленной чашечки», степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких».

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

 

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая нет

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая несовершенство технологического процесса

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

нет

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

Степень вины пострадавшего: 5%

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

16 декабря 2005 года на ступеньки стремянки приклеены резиновые накладки для

 

предотвращения скольжения ног

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

 

 

Васильев И. Г.

 

 

 

(фамилии, инициалы, дата)

 

 

 

Зайцева И. В

 

 

 

 

 

 

Ножкин Р. О.

 


Добавить комментарий